什么是莫氏手术？
又称莫氏显微外科手术。 这是一种在显微镜下立即评估所有切除表面并严格切除皮肤癌的手术方法。 与只对代表性切片进行评估的传统方法不同，这种方法对所有切除表面进行评估，并最大限度地保留正常皮肤，因此是所有皮肤癌治疗方法中治愈率最高的。 这种手术的原理是 Frederic Mohs 博士在 20 世纪 30 年代首次提出的，Mohs 手术包括对侧缘和深缘进行全面评估（CCPDMA；完整的周缘和深缘）。采用莫氏手术治疗基底细胞癌的长期治愈率为99%，术后效果优于传统方法（见下表）。
手术与传统方法的区别（修改）
在日本广泛使用的传统方法中，皮肤癌（基底细胞癌和棘细胞癌）通常在距离皮肤 3-10 毫米处切除。 这种切除法分离出的 3-10 毫米区域大部分是正常皮肤，无需切除（图 1 中的红线是分离出 5 毫米的设计）。 图 2 显示的是分离 5 毫米的纺锤形切口，切除后可以缝合。如图所示，棕色的肿瘤看起来似乎已从皮肤表面充分切除，但可能会遗留在皮下。 切除后，皮肤癌会被送到外部实验室进行病理检查。 实验室会将切除区域分成若干部分，例如相隔 3
毫米（图 3），并在 7-10 天内检查切口表面是否有残留的皮肤癌。 此外，与莫氏手术不同的是，只对间隔 2-3 毫米的代表性切片进行检查，因此并非对所有切除表面都进行检查（图3）。 在该图中，左起第二和第三个代表切片之间，肿瘤暴露在外，有可能癌细胞未被切除，但如果癌细胞已被切除，检测结果将与实际结果不同。 因此，长期效果（5 年或 10 年后的复发率）不如莫氏手术。 如果检测结果显示有皮肤癌细胞残留，则会在第一次切除边缘 3-
10 毫米处再做一次切除，包括正常皮肤，第二次手术后 7-10 天还会对正常皮肤进行病理检查。 如果在最终确认全部切除之前闭合缺陷，则有可能残留癌细胞。

　莫氏手术与传统方法的不同之处在于，切除的位置设计在皮肤表面距离肿瘤 1-2 毫米的地方，从而保留了大部分正常皮肤（图 4）。 如图 5 所示，切除的肿瘤被从四个方向切开，以显示肿瘤被留下的方向。 切除肿瘤的切面平铺在一个平面上，从而将所有切面切割成一个切片（图 6）。 将切片放在玻璃载玻片上，染色后评估是否有肿瘤残留（图 7）。 在本示例图中，肿瘤在 4 点钟位置呈褐色残留。 切除术后立即进行一系列病理检测，并在几小时内（通常为 1-2 小时）得出结果。此外，与传统方法不同的是，所有切除的表面都要进行检查，以确定是否有任何皮肤癌残留，如果有，则当场确定残留的方向；除了四向切口外，切除的标本还会着色以指示方向，从而可以绘制出任何残留肿瘤细胞的分布图。 标本的颜色也可用于绘制任何残余肿瘤细胞。 如果确认没有残余肿瘤，则在切除后立即重建皮肤缺损。 如果有残余肿瘤，则仅在该方向再做一次切除，然后再进行一次病理检查，并重复切除，直到没有发现残余肿瘤，最后确认没有肿瘤残留。 这与传统方法不同，可以保留大量正常皮肤。 因此，与传统方法相比，莫氏手术的完全切除率更高，而且由于只需留下一小块疤痕，因此美容效果更好。

皮肤癌（基底细胞癌和棘细胞癌）的最新发病率和莫氏手术
近年来，美国皮肤癌患者人数不断增加，截至 2006 年，皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤）新增病例约 350 万例。 日本也意识到了皮肤癌的增长趋势，基底细胞癌约占所有皮肤癌的四分之一，是最常见的皮肤癌，估计每年新增病例 6 000 例。 虽然日本皮肤病协会的皮肤恶性肿瘤指南指出莫氏手术是有效的，但截至 2021 年 2 月，除本院外，日本还没有莫氏手术设施，大多数患者都采用传统方法治疗。 此外，保险也未得到认可。

莫氏手术的实际过程（修改）
莫氏手术多数情况下是日间手术，在局部麻醉下进行。
1. 在距离肿瘤 1-2 毫米处设计切除部位（图 4）。 此时，做一个四向切口，以明确切口方向
。

在设计好的部位切除肿瘤，止血并用新纱布覆盖。 检查期间，患者通常要休息 1-2 小时。患者也可以进食。 切除的肿瘤用染色液进一步标记，并在标记处缝上尼龙线，然后放置切面并冷冻（图 8 和图 9）。

使用低温恒温器（将标本切成薄片并冷却至零下 30 摄氏度的装置）将标本切成薄片（视频1）。

将薄片标本放在玻璃载玻片上，用染色机进行染色（视频 2，图 10）。

4. 在显微镜下检查薄片标本，以确定是否有肿瘤残留，如果有，则确定肿瘤残留的方向（绘制残留肿瘤图）（图 11-15）。 在本例中，肿瘤残留在 3 点钟和 10 点钟方向。

5. 将病理结果告知患者。 如果肿瘤仍然存在，则仅在该区域再进行一次切除，并重复步骤1-4。 在本例中，对 3 点钟和 10 点钟方向进行了额外切除；与第一种情况一样，在显微镜下对玻璃载玻片进行评估（图 17）。 在本例中，第二次额外切除的标本中没有残余肿瘤（图 18 和 19）。 在消除所有残余肿瘤之前，重复手术的平均次数为 2-3 次。

6. 如果最终确认没有肿瘤残留，则重建皮肤缺损。 如果可以进行简单的缝合（将缺损完整缝合），就可以进行缝合（图 20-22）。Mohs 手术非常适用于没有皮肤空间的部位，如面部、头颈部、小腿前部、阴部、四肢、脚踝、乳头和乳头区，如下所述，因此根据缺损的大小，需要进行皮肤瓣膜成形术或植皮术。 在许多情况下，根据缺损的大小，需要进行皮肤瓣膜成形术或皮肤移植术。

传统与莫氏切除重建术的比较（附加）
比较同一部位的传统手术和莫氏手术。
(秋田先生的例子）
作为莫氏方法的一个实例，我们介绍一位患有浸润型基底细胞癌（一种复发率很高的基底细胞癌）的患者。 在图 23 中，左鼻尖有一个红色区域，通过之前的活组织检查（只切除部分区域进行检查），可以确定该区域为癌症。 标本的显微镜检查显示，癌细胞以尖刺状侵入真皮层，周围纤维化严重，表明这是一种易复发的浸润型基底细胞癌（图 24）。

用传统方法切除时，建议至少切除 5 毫米，这样鼻部皮肤就不会再变大。 因此，莫氏方法的设计如图25 所示，切除线相距 1.5 毫米，并放置四个切口，以便看到肿瘤的方向，切除手术在局部麻
醉下进行。 除了切口外，切除的标本上还会沿着 12 点钟方向覆盖一条尼龙线，这样如果有肿瘤残留，就能辨别出肿瘤来自哪个方向（图 26）。

幸运的是，这一次切除手术发现所有的癌细胞都已被清除，因此在切除手术两小时后对皮肤缺损进行了重建：莫斯手术后的皮肤缺损较小，因此利用邻近皮肤设计了一个局部皮瓣，称为 Limberg 皮瓣，如图 27 所示。 莫
氏手术后皮肤缺损较小。 手术也是在局部麻醉下进行的。 皮瓣被抬高、覆盖并缝合，以修复皮肤缺损（图 28-30）。 术后 7 个月，鼻翼缺损已不明显，鼻子也无法辨认出是重建的鼻子（图 31）。 因此，在大多数情况下，传统方法只需局部麻醉，一天即可完成。 此外，由于几乎不切除正常皮肤，因此在切除皮肤癌后，重建的鼻子非常整洁。

(祖母的例子）
这里展示的传统方法的例子是一位鼻部复发性基底细胞癌患者（图 32）。 癌症位于皮肤消失的区域，表现为红色糜烂。 由于复发风险很高，我们设计了一个间隔 1 厘米的切除术（图33）。

由于这种切除术会导致鼻子右侧包括软骨的缺失，因此我们在全身麻醉的情况下，利用前额、右脸颊皮肤以及右耳软骨进行了重建（图 34-36）。 在第一次手术一个月后，前额皮肤瓣膜被切掉，只留下鼻尖，然后再放回前额（图 37-39），因为皮肤被切掉足够长的时间后，血管会从鼻部连接起来，皮肤会重新长出来（图 37-39）。

在这个病例中，患者住院一个多月，在全身麻醉的情况下进行了两次手术，切除了癌细胞并重建了鼻子（图 40）。尽管如此，复发率仍高于莫氏手术。 特别是像这名患者这样的复发性基底细胞癌，由于复发率较高，需要数年的护理。

莫氏手术适应症较高的病例（基底细胞癌和棘细胞癌）
部位：面部、头颈部、小腿前侧、阴部、四肢、踝关节、乳头、乳晕、乳头
组织学类型：基底细胞癌

(Morpheaform/fibrosing/sclerosing/infiltrating/perineural/metatypical/keratotic/micronodular)、有棘細胞癌(Sclerosing/basosquamous/small cell/ poorly or undifferentiated/perineural/perivascular/ spindle cell/ pagetoid/infiltrating/keratoacanthoma type/single cell/clear cell/lymphoepithelial/sarcomatoid/Breslow depth 2mm以上/Clark lever　IV以上)
尺寸：大于 5 毫米

手术效果。
据报道，与传统方法相比，莫氏手术治疗基底细胞癌和棘细胞癌的复发率较低，根据组织学类型和随访时间长短，复发率在1%-5%之间。 针对高风险类型的原发性基底细胞癌的术后10 年结果显示，莫氏手术的复发率为 4.4%，而传统方法的复发率为 12.2%4。

 

原发性基底细胞癌（全组织型）和棘细胞癌（全组织型）治疗后 5 年的治愈率

治療方法	基底細胞癌治癒率(%)	和棘细胞癌治癒率(%)
外科切除	90	92
電気凝固・掻破	92	96
放射線治療	91	90
凍結療法	92	无适用
除莫氏疗法外的治疗发法的平均值	91	92
莫氏手术	99	97

参考文献。
1. Ad Hoc Task Force1 Connolly SM, Baker DR. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):531-50. 
2. 皮肤恶性肿瘤指南第 3 版 2020 年棘细胞癌治疗指南。日本皮肤协会杂志：130（12），2501-33，2020 年。
3. 2012 年 12 月 6 日 Maruho 皮肤科研讨会 "日本皮肤科协会第 111 届年会 (5) 教育讲座20-1 皮肤肿瘤的最新流行病学数据"，2012 年 12 月 6 日在日经广播电台播出。
4，Van Loo, Mosterd K, Krekels GA. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgeryfor basal cell carcinoma of the face. Eur J Cancer. 2014; 50(17):3011-20.