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基底細胞癌/有棘細胞癌のMohs(モーズ)手術

Mohs手術とは

Mohs micrographic surgeryともいいます。すべての切除面を顕微鏡で即座に評価し、厳密に皮膚癌を切除する手術方法です。代表切片のみを評価する従来法と違いすべての切除面を評価するため、皮膚癌の治療法のなかでもっとも治癒率が高く、正常皮膚を最大限に残すことができます。この手術の原理は1930年代にFrederic Mohs医師によって初めて提唱されました。Mohs 手術では、側方断端および深部断端の完全な評価を行います(CCPDMA; complete circumferential peripheral and deep margin assessment)。Mohs(モーズ)手術による基底細胞癌の長期成績は99%と、従来法にくらべて術後成績が良好です (下記の表参照)。

Mohs(モーズ)手術と従来法の違い

日本で広く行われている従来法では、皮膚癌(基底細胞癌や有棘細胞癌)から3-10mm離して切除することが多いです。この切除で離す3-10mmの範囲のほとんどは切除する必要のない正常皮膚です。切除した皮膚癌は、一旦病理検査のために外部の検査室に送られます。そこで7-10日かけて皮膚癌の残存を調べるため、その間は手術してできたキズのところに癌細胞が残っているかどうかは分かりません。Mohs(モーズ)手術と違い、2-3mm間隔の代表切片のみの検査であるため、切除面すべてを確認するわけではありません。このため長期成績はMohs手術よりも劣ります。検査の結果として残った皮膚癌の細胞があることが判明した場合、さらに追加の切除を1回目の切除縁から正常皮膚を含む3-10mm離して行うことになり、この場合も2回目の手術からさらに7-10日間かけて病理検査を行います。最終的にすべて切除されていることが確認されるまで、キズを閉鎖してしまうと癌細胞が残ってしまうリスクがあります。

 Mohs手術では、病理検査は切除直後に行い検査結果は数時間以内(通常1-2時間)で判明します。また、従来法と異なりすべての切除面を検査し、皮膚癌が残っているかどうか、また残っている場合にはどの方向にあるのかがその場で判明します。切除した検体には方向を示す色を付けて処理するため、残存腫瘍細胞をマッピングすることが可能になります。もし腫瘍が残っていないことが確認できれば、切除後の皮膚欠損部の再建を直ちに行います。また、腫瘍の残存がある場合にはその方向のみの追加切除を行い、再度病理検査を行い、腫瘍の残存がなくなるまで追加切除を繰り返し、最終的に腫瘍が残っていないことが確認できるまで行います。これにより、従来法と異なり正常皮膚を多く残すことができます。このようにMohs手術では完全切除率が従来法に比較して高く、小さなキズで済むため、整容的にもすぐれた結果となります。

 

近年の皮膚癌(基底細胞癌と有棘細胞癌)の発生状況とMohs手術の実施状況

アメリカでは近年皮膚癌患者は増加傾向にあり、2006年時点で約350万人余りの悪性黒色腫を除いた皮膚癌が新規に発症しています。上述の利点のため、このうち約4分の1がMohs手術によって治療されてきています1。日本でも皮膚癌の増加傾向を認めており、皮膚癌全体の約4分の1が基底細胞癌で最も多く、毎年6,000人程度が発症していると推定されています。2番目に多い有棘細胞癌はその半分ぐらいで毎年3,000人程度と推定されています2。日本皮膚科学会の皮膚悪性腫瘍ガイドラインには、Mohs手術が有効であるとされているものの、当院を除いて2021年2月時点でMohs手術実施施設が国内に存在せず、ほとんどが従来法で治療が行われています3。また保険適応は認められていません。

 

Mohs手術の実際の手順

Mohs手術はほとんどの場合が日帰り手術で、局所麻酔下に行います。

  1. 腫瘍から1-2mm離した部位を切除するためのデザインを行い、マッピングに必要な方向を決めるため、マーカーで印をつけ、目印にナイロン糸を縫いつけます。
  2. デザインした部位で腫瘍を切除し、止血後に生食ガーゼを充てます。患者様は検査の間通常1-2時間程度休憩していただきます。食事を摂っていただくこともできます。
  3. 検体の方向が顕微鏡下で分かるように染色液で染色後にクライオスタット(-30℃に冷却しながら検体を薄く切る装置)を用いて検体を薄切します。
  4. 薄切した検体をスライドグラスに載せ、染色機で染色します。
  5. 薄切された検体を顕微鏡で観察し、腫瘍が残存していないか、残存している場合にはどの方向に残っているのかを確認します(残存腫瘍のマッピング)。
  6. 病理検査の結果を患者様にお伝えします。腫瘍が残っている場合にはその部位のみの追加切除を行い、1-4の操作を繰り返します。この繰り返し操作の平均回数は2-3回です。
  7. 最終的に腫瘍が残っていないことが確認できれば皮膚欠損部の再建を行います。単純縫縮(欠損部をそのまま縫い閉じる)が可能であればそうします。Moh手術では後述するように顔面・頭頚部・下腿前面・陰部・手足・足関節・乳輪・乳頭部といった、皮膚に余裕のない部位での手術適応が高いため、欠損部の大きさによっては皮弁形成術や植皮術が必要な場合が多いです。

 

Mohs手術適応の高い状態(基底細胞癌・有棘細胞癌)の例

部位 : 顔面・頭頚部・下腿前面・陰部・手足・足関節・乳輪・乳頭部

組織型 : 基底細胞癌(Morpheaform/fibrosing/sclerosing/infiltrating/perineural/metatypical/keratotic/micronodular)、有棘細胞癌(Sclerosing/basosquamous/small cell/ poorly or undifferentiated/perineural/perivascular/ spindle cell/ pagetoid/infiltrating/keratoacanthoma type/single cell/clear cell/lymphoepithelial/sarcomatoid/Breslow depth 2mm以上/Clark lever IV以上)

大きさ: 5mmを超えるもの

 

手術成績

従来法に比較してMohs手術での基底細胞癌および有棘細胞癌の再発は少なく、組織型や経過観察期間によって1-5%と報告されています。ハイリスクタイプの原発性基底細胞癌の術後10年での成績では、再発率がMohs手術の場合で4.4%、従来法で12.2%とする報告があります4

原発性基底細胞癌(すべての組織型)と有極細胞癌(すべての組織型)の治療後5年経過時の治癒率
治療方法 基底細胞癌治癒率(%) 有極細胞癌治癒率(%)
外科切除 90 92

電気凝固・掻破

92

96
放射線治療 91 90
凍結療法 92 適応無し
Mohs以外の全治療法の平均 91 92
Mohs手術 99 97
参考文献
  1. Ad Hoc Task Force1 Connolly SM, Baker DR. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol. 2012; 67(4):531-50. 
  2. 皮膚悪性腫瘍ガイドライン第3版 有棘細胞癌診療ガイドライン 日皮会誌: 130(12), 2501-33, 2020.
  3. 2012年12月6日放送 藤澤康弘 マルホ皮膚科セミナー「第111回日本皮膚科学会総会⑤ 教育講演20-1 皮膚腫瘍の最新疫学データ」2012年12月6日放送 ラジオNIKKEI
  4. Van Loo, Mosterd K, Krekels GA. Surgical excision versus Mohs' micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face. Eur J Cancer. 2014; 50(17):3011-20.

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